Ik start met "frisse start"

Om je direct aan te melden voor het traject heb ik wat informatie van je nodig. Zodra ik je aanvraag heb ontvangen neem ik binnen 48 uur contact met je op.

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Adres

Postcode

Plaats

Land

Telefoon

Email

Geboortedatum

Date of Birth

Date of Birth

Met welke klachten wil je aan de slag?

Welke van bovenstaande klachten weegt voor jou het zwaarst? Wanneer heb je daar het meeste last van en hoe ziet dat eruit?

In hoeverre stoor je je aan deze klachten? (1 is niet, 10 is heel veel)

Wat heb je tot nu toe gedaan om van deze klachten af te komen?

Wat werkte daarvan wel en wat niet?

Wat is je grootste angst als je niet met deze klachten aan de slag gaat?

Wat is je burgerlijke staat?

Wat zou het voor je betekenen als dit over zou zijn, hoe zou je leven er dan uitzien?